試管植入一顆囊胚 也會同卵三胞胎嗎？！

聽到有人懷了雙胞胎，不少人會覺得是件幸運的事，甚至是部分想懷孕的女性最佳首選，希望一次懷孕就可以雙喜臨門，免去要辛苦兩次的痛楚與不便，殊不知幸運的背後暗藏了許多風險。多胞胎有較高機率會造成胎兒早產、新生兒異常和母親妊娠風險(妊娠高血壓、糖尿病和子癲前症)等，早期因輔助生殖技術尚未成熟，為了提高試管嬰兒的成功率，在植入時往往會放入數顆胚胎，以增加懷孕率。經過一段時間的統計與回顧，發現懷孕率是增加了，但同時多胞胎的發生率也隨之提高，不時會聽見「三胞胎」或「四胞胎」等多胞胎妊娠(high-order multiple pregnancy)的出現，之後不論是減胎或其他醫療處置，都造成了夫妻或社會成本更多的負擔。

降低多胞胎的發生一直是生殖醫學界努力的目標，目前國際間公認最有效的方法是採用「單一囊胚植入」，意即每次植入時僅植入一顆等級最好的囊胚，以兼顧懷孕率和避免多胞胎的發生。但隨著單一囊胚植入後出現同卵雙胞的個案數逐漸增加，讓學者開始回過頭省思單一囊胚植入的策略是否忽略什麼，法國南特大學醫院(Nantes University Hospital)的醫師Lionel Dessolle因此整理了過去同卵多胞胎的文獻，試著找出其中的成因和更好的處置方式，並報導了該醫院兩例罕見的同卵三胞胎案例。

案例一

30歲的白人女性，先前進行過兩次試管嬰兒療程，所有相關的檢查皆正常，先生的精蟲品質不佳，家族中曾有人懷過多胞胎。療程的刺激排卵方式採取長療程，取卵後經過五天的培養植入了一顆等級3AA的囊胚，後續施以黃體補充的藥物。六週半以超音波可見一個1.5公分的胚囊(gestational sac)，內有三個卵黃囊(yolk sac)，八週時照出有三個胎心音(fetal heart beat)，確認為同卵三胞胎。十二週的胎兒發育檢查皆在正常範圍，醫師與這對夫妻分析選擇性減胎或流產手術的風險與利弊得失，最後決定在十六週以胎兒內視鏡的方式進行臍帶的雷射光凝療法(laser photocoagulation)阻斷臍帶血管，將三胞胎減至雙胞胎。不幸的，十九週時仍發生雙胞胎輸血症候群（Twin to Twin Transfusion Syndrome, TTTS），減胎後的不良物質經由臍帶血管傳輸到其他胎兒，造成羊水過多、水腫和嚴重的右心功能障礙。在二十一週再次安排了雷射光凝療法，並抽取出過多的羊水，術後的追蹤檢查發現雙胞胎輸血症候群已改善，心臟功能也得以回復。三十二週胎兒的腦部核磁共振檢查一切正常，並於三十四週剖腹產下兩名健康女嬰，胎盤組織學檢查再次確認為同卵三胞胎。兩名女嬰產後無明顯異常，三週後即出院返家，兩名女嬰兩個月大時依然健康。

案例二

27歲的白人女性，嘗試懷孕三年，不孕原因不明，所有相關的檢查皆正常，家族中曾有人懷過多胞胎。採取促性腺釋放激素拮抗劑療程，取卵後經過五天的培養植入了一顆等級3AA的囊胚，後續施以黃體補充藥物。八週時照超音波發現有三個胎心音，十一週的胎兒發育檢查皆在正常範圍，後續經醫師解釋後，這對夫妻選擇了在十五週進行臍帶的雷射光凝療法將三胞胎減至雙胞胎。一路很順利地來到三十四週半，產檢發現其中一個胎兒出現生長停滯、臍帶照影異常，醫師決定進行催產以保住胎兒。催產進行的過程並不順利，最後還是以剖腹的方式產下兩名健康女嬰，胎盤組織學檢查確認為同卵三胞胎。兩名女嬰產後無明顯異常，四週後即出院返家，後續兩名女嬰八個月時也健康無大礙。

討論

回顧過去文獻，雖然部分同卵多胞胎妊娠個案可以很順利地產下健康的寶寶，但多胞胎妊娠依然是伴隨著相當大的風險(如表一)。眾多風險中最值得注意的是雙胞胎輸血症候群，在同卵多胞胎的發生率約5.5 - 17.5%，有高達80 – 100%胎兒致死率，即使成功活產，仍有15 – 50%的胎兒異常率。過去研究認為同卵三胞胎的自然發生率約為0.004%，但此數值為只統計有活產的結果，因此比率上可能有低估的情形。一項日本的統計顯示，進行試管嬰兒療程單一囊胚植入的個案，發生同卵三胞胎的機率約為自然發生率的10倍；而英國一項大規模的統計結果顯示，1100位進行單一囊胚植入的婦女，449位懷孕個案中有0.4%為同卵三胞胎，而有3%的比率為同卵雙胞胎。有些研究則認為，年輕的女性和家族中曾有過多胞胎的個案，進行試管嬰兒療程後有較高的機率發生同卵多胞胎。

表一、同卵多胞胎妊娠風險

試管嬰兒療程中，有些因素被認為可能是造成同卵三胞胎的原因，包括了: 誘導排卵方式、胚胎培養條件、顯微注射(ICSI)和輔助孵化等等，這些動作可能影響了卵子透明帶，連帶地改變了胚葉細胞的細胞聯結(intercellular junction)，讓胚胎的內細胞團(inner cell mass)朝向易分裂的方向發展。

選擇單一囊胚植入，是目前避免多胞胎發生最好的方式，然而還是有發生同卵多胞胎的機會，雖然機率並不高，但在進入試管嬰兒療程之前還是要有此種風險認知。同卵多胞胎目前醫療處置方式，可採用胎兒內視鏡進行臍帶血管雷射凝集阻斷，達到減胎的目的，但仍有雙胞胎輸血症候群的風險存在。輔助生殖技術造成同卵多胞胎的機制目前尚未定論，還需藉未來更多的研究和技術知識的累積，期望能找出相關危險因子，達到預防並減少同卵多胞胎的發生。