卵子 vs 胚胎 屬於高齡者的性價比

S小姐來門診時，是為了想生二寶，經過初步檢查，得知自己的卵子庫存量AMH僅剩0.6 ng/mL，雖然兩側輸卵管暢通，先生的精蟲品質也不錯，還是毅然決定接受試管療程。因為年齡39歲，預估每次取平均0到2顆，討論後決定以合胚搭配胚胎染色體篩檢與二次取卵的方式，先獲得一個染色體正常的胚胎或4到5個無法切片的胚胎，再進行植入。然而在幾次的取卵中，因為胚胎都是BC等級而無法切片，所以最終我們歷經了三個月的時間，五次取卵，取得15顆卵子，獲得5顆胚胎的情況下，進入植入的療程（表一）。由於胚胎得來不易，植入前也把所有建議的檢查做足了，包括免疫、子宮鏡、荷爾蒙以及子宮內膜容受性檢查（ERA）。雖然五顆胚胎都是BC等級，但幸運的是其中4顆是第五天形成，僅一顆是第六天形成，型態也都不錯，即使依照39歲的年齡可能平均4顆胚胎才有一顆染色體正常的胚胎，經過討論我們還是決定把胚胎分成兩組，第一次先植入型態較好的兩顆。也很幸運的，S小姐第一次植入就懷孕了，最後在懷孕37週的時候生下寶寶。

表一、S小姐的取卵療程

另一位Q小姐就沒這麼幸運，來門診時的她，42歲，AMH 0.56 ng/ml，一樣是進行合胚的療程。經過兩個月，四次取卵，我們總共獲得11顆卵子，衍生４顆胚胎，其中一顆甚至能切片，但令人失望的，切片結果是染色體異常的胚胎（表二）。或許是累了，Q小姐跟我提出想直接植入的想法，我仔細想想，依據人工生殖法，最多也只能植入4顆胚胎，既然有3顆胚胎，試著植入也是可以考慮的做法。我們一樣做足了上述所有準備，另外因為Q小姐曾經植入失敗，抽血免疫指標也有異常，為此也進一步轉介給免疫科醫師，希望把植入的變數減到最小，但是此次植入還是迎來失敗的結果。雖然失敗了，Q小姐仍然勇敢地選擇再次取卵。然而，接下來的取卵，每次取卵不是0就是1，卵子的不良率也明顯提升，經過6次取卵，我們只獲得一顆第七天的BC胚胎，至今還未植入（表三）。

表二、Q小姐取卵療程（第一次植入前）

表三、Q小姐取卵療程（第一次植入後）

這樣看似送子鳥的日常－在卵巢功能已衰退的族群，小於38歲合卵，大於38歲合胚，再進行植入⸺近幾年由於高齡解凍卵子數據漸多，切片技術進步，加上最近上路的試管補助，悄悄迎來新的思考：合卵合胚的意義，我們是否應該考慮改變策略，讓客戶取得最大的利益，在確保懷孕率的狀況下，減少不必要的浪費。

不可否認的，最需要考慮合卵或是合胚的族群，是卵巢庫存量已經快見底（<0.8ng/mL），尤其合併高齡或是月經已經不規則的情況。避免像Q小姐的遭遇，經過植入準備與植入失敗後，回頭要再取卵卻苦於沒有卵子或好胚胎可用。這個目的不管有沒有試管補助，都需要列入考慮。

但除了上述的目的外，合卵的另一個精神在於節省卵子受精與胚胎培養的費用，以較高的機率有至少一顆正常胚胎的情況下，根據年齡規劃需要的卵子數來進行卵子蒐集。至於合胚，在高齡以及沒有試管補助的情況下，其中一個重要的目的在於可以根據年齡增加植入的數量，增加植入時能有一顆正常染色體的胚胎的機率，進而提高植入的成功率。但是試管補助上路後，一次最多只能植入兩顆胚胎，合胚的目的及訂定的目標，勢必要重新思考。

我們第一個要思考的問題是，一顆胚胎多少錢？我想小於38歲的情況下，還是可以考慮以至少1顆染色體正常胚胎為目標進行合卵，這裡想討論的是，在高齡解凍的數據漸多之後，高齡族群是否有機會考慮以合卵取代合胚的方式節省受精費用？以下列出近二年送子鳥實驗室的統計（表四）：

表四、新鮮卵子v.s解凍卵子利用率（MII衍生成囊胚的機率）

不考慮藥費的情況下，一個凍卵療程64000，試管療程133500，配合現行補助的情況下，以下列出38-40歲以及大於40歲進行合卵1次加上合胚1次或合胚2次(皆補助)的推算結果（表五）：

表五、粗估胚胎價格（含二次取卵情況下）

另一個問題則是當現行補助政策，最多只能植入兩顆胚胎的情況下，對於高齡族群，其實相當不利。尤其大於40歲，其胚胎染色體正常率約20%或以下，如果不經由著床前胚胎染色體診斷，植入時胚胎染色體的情況不確定性極高。那納入BC胚胎切片是否值得考慮？下表列出植入未切片胚胎以及僅植入一顆BC切片胚胎的懷孕率統計（表六）：

依照上述表格的數據，個人的解讀是當AMH較低的時候（<0.8ng/mL），38-40歲的族群也可以考慮合卵的方式節省受精費用；至於大於40歲的族群，就數據而言，合卵的結果似乎是可期待的，但是解凍數量較少及不確定性較高的情況下，是否有利仍需觀望。至於是否納入BC切片，雖然目前統計的週期數仍較少，但在大於40歲的情況下，BC切片植入，相較於植入未切片兩顆胚胎，初步看來可大幅提高植入的懷孕率，是比較需要考慮BC切片的族群。